提出書類チェックシート（新規応募課題）

＊提出書類について欠落がないかチェックの上、本状も提出願います。
本チェックシートは複数の個人、グループ及び研究機関でチームを組んで応募する場合も含め、応募１件につき１枚のシートでチェックしてください。

研究開発課題名（全体）		

□　提案書受領通知はがき　１枚	

提　出　書　類	
（様式Ａ）
□　フェースシート
　□　提案概要
　□　研究開発年次計画・経費の見込み
　□　研究者データ
　□　研究開発参加者名簿
　□　交付申請者及び共同研究者の承諾書
□　所属機関の承諾書

□	企業の定款及び財務諸表

（様式Ｂ）
　□　研究開発の具体的な内容
　□　研究開発の波及効果と革新性の概要
　□　研究開発の将来性（イメージ図）
　□　所用経費の見込額
　□　本研究開発に使用することを予定している主な既存設備

（様式Ａ－１）
（様式Ａ－２）
（様式Ａ－３）
（様式Ａ－４）
（様式Ａ－５）
（様式Ａ－６）
（様式Ａ－７）＊機関に属している者のみ
＊企業が提案する場合のみ

（様式Ｂ－１）
（様式Ｂ－２）
（様式Ｂ－３）
（様式Ｂ－４）
（様式Ｂ－５）

	

　□　上記の書類については、３部を提出願います。この際、両面でのコピーでの提出は認められません。
　□　提出書類は１部ごとに左上角をクリップで留めてください。
フェースシート（新規応募課題）

１．研究開発分野
「①安全で不安のない暮らしの実現に資する研究開発」、「②良好な環境を取り戻し美しく持続可能な国土の形成に資する研究開発」、「③快適で生活コストの安い暮らしの実現に資する研究開発」「④国際競争力を高め活力ある社会の実現に資する研究開発」、「⑤誰もが社会の一員であることを実感できる社会の実現に資する研究開発」の区分を記載してください。なお、複数の区分に該当する場合は、該当する区分を全て記載してください。（※その場合、最も関連性の高いものを１番上に記載し、以下関連性の高い順番に上から記載してください。）

２．研究開発課題名
「〇〇〇に関する研究開発」（内容を端的に表す必ず３０字以内の題名とすること。３０字以内に表すことが極めて困難と思われる場合、別に副題を添えることとして、主題は必ず３０字以内で表してください。）

３．研究開発実施体制（具体例な記載例は別紙を参照して下さい。）

（１）交付申請者の氏名・住所等
　　　〇〇　〇〇
　　　〇〇大学 〇〇学部〇〇学科　教授
　　　〒×××―××××　〇〇市〇〇〇１－２－３
（TEL：０×－××××－××××、FAX：０×－××××－××××、E-mail：×××＠××××）
＊法人が交付申請者となる場合、代表住所等を記入してください。また、民間企業が提案する場合、直近の決算時の資本金〇〇〇百万円、従業員数〇〇〇人と追記してください。

（２）共同研究者名（研究開発に参加する全ての者の名前（個人名、グループ名又は法人名））
　　　△△　△△
　　　△△大学 △△学部△△学科　教授

（３）研究開発の実施場所の住所等（実施場所が機関に帰属している場合には機関の名称を含む。複数ある場合には全てを記載してください。）
　　　〇〇大学 〇〇学部
　　　〇〇市

４．研究開発期間及び研究開発予算
　〇〇百万円
＊　研究開発期間が１年を超える場合は理由を記述してください。

５．経理事務担当者
　（経理事務担当者は、原則として、交付申請者の所属機関の公印を有する会計・経理担当者等とし、所属機関名、所属部署名、担当者名及び所属機関の住所等を記載してください。）
　　　〇〇　〇〇
　　　〇〇大学　総務部　会計係
　　　〒×××―××××　〇〇市〇〇〇１－２－３
（TEL：０×－××××－××××、FAX：０×－××××－××××、E-mail：×××＠××××）

６．事務連絡先（審査結果の連絡等）
　　　〇〇　〇〇
　　　〇〇大学　〇〇学部〇〇学科　教授
　　　〒×××―××××　〇〇市〇〇〇１－２－３
（TEL：０×－××××－××××、FAX：０×－××××－××××、E-mail：×××＠××××）
＊	事務連絡先については平日（月～金）に確実に連絡がとれる所を記載してください。

別紙

「３．研究開発実施体制」の記載例

（１）交付申請者の氏名・住所等
　　　提案　太郎
　　　建設技術大学 理工学部土木工学科　教授
　　　〒123－4567　未来市新産業町1－2－3
　（TEL：01－1234－5678、FAX：01－1234－5679、E-mail：abc＠defg.ac.jp）

（２）共同研究者名（研究開発に参加する全ての者の名前（個人名、グループ名又は法人名））

　　①科学　花子
　　　提案公募大学 工学部建築学科　教授

（３）研究開発の実施場所の住所等（実施場所が機関に帰属している場合には機関の名称を含む。複数ある場合には全てを記載してください。）

①建設技術大学 理工学部
　　　未来市

（注）個人提案の場合は、（１）交付申請者、（２）共同研究者が同じになりますので、（２）には、「（１）に同じ」と記載してください。

「提案概要（括弧内に研究開発課題名を記載）」

平成１６年度研究開発経費：〇〇百万円
交付申請者：氏名（機関名）　他共同研究者○名

研究開発の概要・目標

１．何を目指しているのか
・課題の概要を分かりやすく記載してください。
・研究開発期間終了時に達成可能な目標を具体的に（数値的目標等）記載してください。

２．目標実現の手段
・目標実現のための根幹となる技術、機器、手法、モデル等を「実現可能性」の観点から具体的に記載してください。

３．何が新しいのか
・従来の研究開発にない新規性・斬新性を、既存の建設技術に比べた場合の優位性等といった「技術革新性」における観点から具体的に記載してください。

（注）上記はそれぞれ２～３行程度で、ポイントとなるKeyword（下線を引くこと）を織り込むとともに、専門用語については適宜用語説明を添付してください。

研究開発の進展・成果がもたらす利点

１．期待される成果
・期待される成果については
－知的所有権を取得できる
－実用化の目途が立つ
等、当該研究開発の成果が建設分野の技術革新を推進し、建設技術の高度化等に資するといった「技術革新性」の観点を交えて具体的に記載してください。

２．期待される効果
・期待される効果については
　　　－新たな施工法が確立される
　　　－環境負荷の低減に貢献できる
－国土基盤整備の健全な発展に繋がる
等の「社会性」の観点から具体的に記載してください。

　　

「研究開発年次計画・経費の見込み（括弧内に研究開発課題名を記載）」
単位：百万円
※研究開発期間が３年の場合の例
研究開発項目	平成１６年度	平成１７年度	平成１８年度	経費の総額	
直接研究費				２８	
(1)・・・に関する研究開発

(1)・・・に関する研究開発

	・・・の開発
８
　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・・・のデータ整備
５	
・・・の検証
６

・・・の検討
４	

とりまとめ
３

とりまとめ
２	
８
６

３

５

４

２	
間接経費				８．４	
合　計				３６．４	
（注）
・	主な研究開発項目毎に記載してください。（線表の下に見込額を記入するとともに、大型装置等（単価が１千万円を超えるものが目安）を購入、製作等する場合は、その名称も記載してください）
・	間接経費は、直接研究費の３０％相当で計上することになります。

　　　　「研究者データ（括弧内に研究開発課題名を記載）」
（交付申請者（個人提案の場合は本人）、共同研究者毎に作成してください。）

１．氏名・年齢（生年月日）
　〇〇　〇〇（フリガナ）　〇〇才（１９〇〇年○月○日）

２．（所属機関がある場合）所属機関名・部署名・職名・連絡先
　〇〇大学　〇〇学部〇〇学科　教授
（電話番号、FAX番号、電子メール）（所在地）

３．最終学歴
　〇〇大学〇〇研究科修士課程修了　工学博士（〇〇大学）

４．研究歴（主な職歴と研究内容）
年　月	職　歴	研　究　内　容	

５．受賞歴、表彰歴
年　月	受　賞　歴　、　表　彰　歴	

６．研究成果等

・主な研究論文及び著書（レビュー）
代表的な研究論文及び著書（レビュー）のうち、重要なもの5件程度までを選んで、タイトル・著者，ジャーナル名，号，発行年等を記述してください。
本提案と関係の深いものが有る場合には必ず含め、＊を付けてください。

・特許等取得件数（申請中を含む）
件数を記述してください。なお、海外分は括弧書きにて内数としてください。
また、これまで申請した特許等のうち、重要なもの5件程度までを選んで、特許名、特許番号、取得または出願年月日等を記述してください。
本提案と関係の深いものが有る場合には必ず含め、＊を付けてください。

・研究成果
これまで開発した主な研究の成果物（製品等）のうち、重要なもの5件程度までを選んで、名称及びその核となる技術の概要等を記述してください。
本提案と関係の深いものが有る場合には必ず含め、＊を付けてください。

７．本提案以外に受け入れている国の補助金等
本件に関連して、現在、国・地方公共団体、特殊法人等から受け入れている補助金もしくは申請している補助金等について、制度名、金額、課題名について記述してください。その際、本研究開発との仕分け、関連のさせ方等が有れば併せて記述してください。

８．エフォート
○○％（研究者が当該研究開発の実施に必要とする時間の配分率。研究者の年間の全仕事時間を100%とする。）
「研究開発参加者名簿」

（研究開発に参加する予定の者全員について、研究開発項目毎に記入してください。）
(1)・・・に関する研究開発
氏　名	所属機関・部署名・職名	連絡先	
（フリガナ）
〇〇　〇〇	〇〇大学　〇〇学部
〇〇学科　教授	電話番号、FAX番号、
電子メール、所在地	

			

(2)・・・に関する研究開発
氏　名	所属機関・部署名・職名	連絡先	
（フリガナ）
〇〇　〇〇	〇〇大学　〇〇学部
〇〇学科　教授	電話番号、FAX番号、
電子メール、所在地	

			

（注）研究開発に参加する予定の者のうち、機関に属する者は、補助金を受けることについて所属機関の了解を得て、その承諾書（様式Ａ－６、Ａ－７）を添付してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　建設技術研究開発費補助金承諾書

交付申請者の所属機関・職名、氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

研究開発課題名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（研究開発期間　平成　年度～平成　年度）

標記研究開発課題の共同研究者となることを承諾します。

　　　　　　共同研究者　所属機関・職名、氏名、印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（注）
１．本承諾書は、共同研究者が上記研究開発課題に関して、交付申請者との位置関係を明確にするもので、課題提案時に提出するものである。
　　なお、補助金交付内定以降、新しく加わる研究開発組織に加わる共同研究者は、交付申請書又は交付決定内容変更承認申請書（様式は別途指定）とともにその都度提出すること。
２．同一の研究開発課題について、複数の研究者が参加する場合は、共同研究者の所属機関・職名、氏名の欄に連記して差し支えない。

平成　　年　　月　　日

建設技術研究開発費補助金承諾書（所属機関用）

国土交通大臣殿

研究開発課題名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（研究開発期間　平成　年度～平成　年度）

所属機関・職名、氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　当機関に所属する上記の者が、標記の研究開発課題の［交付申請者、共同研究者］となることを承諾します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属機関長の職名、氏名　職印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（注）
１．所属機関長の職名・氏名、職印については、学部長又は研究所等の部局の長が承諾書に関する権限を委任されている時は、これらの部局の長の氏名、職印で差し支えない。
２．本書における「承諾内容」は、下記の通りです。
　　・当該研究開発を所属機関の業務（公務）の一部として行うこと。
　　・当該研究開発を実施する際、所属機関の施設を使用すること。
・当該研究開発の実施に際し、所属機関による経理等の事務的支援を受けられること。
３．所属機関長は上記研究者の研究開発課題における立場・役割を交付申請者、共同研究者から選択して記載すること。
４．同一の研究開発課題について、同一の機関から複数の研究者が参加しようとする場合は研究者の所属機関・職名、氏名の欄に連記して差し支えない。
５．本承諾書は、建設技術研究開発費補助金の応募の際に一度提出すれば、所属機関に変更がない限り、同一研究開発課題について次年度以降改めて提出する必要はない。
なお、補助金交付内定以降、新しく研究開発組織に加わる共同研究者は、交付申請書又は交付決定内容変更承認申請書（様式は別途指定）とともに必ず提出すること。
研究開発の具体的な内容

・研究開発の項目毎（以下の例の（1），（2）のレベル）に、目的、目標、研究開発の現状、研究開発内容（研究開発実施期間、方法、研究開発担当者・研究開発実施場所、期待される具体的な成果等）、研究開発の必要性等を具体的かつ分かりやすく記述してください。
・研究開発の項目毎（以下の例の①、②のレベル）に、簡単な概要を記述してください。ただし、想定される具体的な研究開発成果を含めるとともに、本研究開発終了後、その成果の活用方策（特許取得による新技術開発、共通基盤の整備により応用研究に着手する等）について分かりやすく記述してください。

Ⅰ．研究開発課題名：〇〇に関する研究開発

Ⅱ．交付申請者：〇〇　〇〇（　　才）
　（〇〇研究所・・以下、機関に所属している場合には、機関の名称及び研究開発の実施場所を（）書きしてください。以下、同じ）

Ⅲ．研究開発実施体制
（１）〇〇に関する研究開発
　研究者：〇〇　〇〇（　才）（〇〇大学　実施場所：同左）
　・・・に資するため、・・・により、・・・を目標として・・・に関する研究開発を行う．

①〇〇〇の××に関する研究開発
　・・・に関する研究開発を行う。・・・の成果が予想され、実用化を目指す。
　　（研究担当者及び所属機関、研究実施場所）
　　　〇〇　〇〇（　　才）（〇〇大学　実施場所：同左）
　・・・に関する研究開発を行う。・・・の成果が予想され、特許取得を目指す。

②〇〇〇の××に関する研究開発

（２）〇〇に関する研究開発
　研究者：〇〇　〇〇（　才）（〇〇大学　実施場所：同左）
　・・・に資するため、・・・により、・・・を目標として・・・に関する研究開発を行う。

（注）上記は、複数の研究者が担当する場合の例である。単独の研究者が実施する場合は、実施する研究開発の項目を時系列順等に整理して、それぞれの必要事項を記入してください。
研究開発の波及効果と革新性の概要

当該研究開発終了後の波及効果の概要と実施する研究開発の革新性についての説明を記載してください。

１．波及効果の概要

　①住宅・社会資本整備の分野、また国民生活、経済活動に及ぼす具体的な貢献内容

　②実用化への見通し

２．研究開発の革新性について

「研究開発の将来性（イメージ図）」
（研究開発課題名）

　当該研究開発が終了し、研究開発の成果が実用化したときに、何が可能となるのか、将来的にさらにどのような発展性があるのか、その構想をイメージ図にまとめてください。

・イメージ図の様式は自由ですが、Ａ４用紙１枚に、視覚的に分かりやすい図にまとめてください。
・住宅・社会資本整備の分野、また国民生活、経済活動にとってどのような意味を持つのかについての説明を含めてください。

所要経費の見込額
研究開発課題名（〇〇に関する研究開発）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
※研究開発期間が３年の場合の例	資　金　計　画	総　額	
実　施　年　度	16年度	17年度	18年度		
経　　費　　見　　込　　額	総計	32.5	32.5	32.5	97.5	
	直接研究費	25	25	25	75	
	設備備品費
（内容）
　　
消耗品費
旅費
謝金
賃金
役務費
委託費
その他（内訳）
　　印刷製本費
　　通信運搬費
　　光熱水料
　　会議費
　　労働者派遣事業者からの研究開発補助者派遣
特許申請に必要な経費
　　借料及び損料（リース料）
（内容）
	15
〇〇〇〇

5
0
0
0
1
0
4
0
0
4
0
0
0
0
０
〇〇〇〇
	15
〇〇〇〇

5
0
0
0
1
0
4
0
0
4
0
0
0
0
０
〇〇〇〇	15
〇〇〇〇

5
0
0
0
1
0
4
0
0
4
0
0
0
0
０
〇〇〇〇
	45
〇〇〇〇

15
0
0
0
3
0
12
0
0
12
0
0
0
0
０
〇〇〇〇	
	間接経費（直接研究費の３０%相当）	7.5	7.5	7.5	22.5	
（注）
・研究開発全体の所要経費及び項目ごとの所要経費について、見込額を記述してください。
・50万円以上の備品を購入しようとする場合は、リースにできない理由書及び機種選定理由書を添付してください．
・委託費が申請する補助額の50％を超える場合は、その理由書を添付してください。
・研究開発設備の購入経費が、補助額の90％を超える場合は、単なる設備購入の計画でないことの説明書を添付してください。
本研究開発に使用することを予定している主な既存設備

（研究開発課題名）

（１）研究開発項目名
設　備　名	所　有　機　関	
●△測定器	〇〇大学	
×■風洞	△△大学	

（２）研究開発項目名
設　備　名	所　有　機　関	
○×レーザー照射装置	〇〇大学	
△■電子顕微鏡	△△大学	

（３）研究開発項目名
・　（以下、研究項目毎に使用する既存設備を記載）
　　　・
　　　・

（注）
設備に関しては、必要に応じて適宜説明や参考資料を添付してください。