ここでは、開示請求等に係る記入に当たっての説明と様式を掲載しております。

  開示請求   訂正請求    利用停止請求 

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   開示請求   訂正請求

開示請求に関して
(記入に当たって)
1 「氏名」、「住所又は居所」
  本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を
 行うことになりますので、正確に記載してください。
  また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
  なお、法定代理人による開示請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。
2 「開示を請求する保有個人情報」
  開示を請求する保有個人情報が記録されている行政文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報
 を特定できるような情報を具体的に記載してください。
3 「求める開示の実施方法等」
  開示を受ける場合の開示の実施の方法(事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希
 望日、電子情報処理組織を使用した開示の実施又は写しの送付)について、希望がありましたら記載してください。
  なお、実施の方法は各行政機関の定めるところによりますので、希望する方法に対応できない場合があります。
  開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報開示実施申出書」(ワード形式)
 より、別途申し出ることもできます。
4 手数料の納付について
  保有個人情報の開示を請求する場合には、保有個人情報が記録されている行政文書1件について 300円を納付する必
 要があります。300円分の収入印紙を保有個人情報開示請求書の所定の位置に貼って提出してください。
  ただし、特許庁及び官報により納付方法を公示した行政機関の長に開示を請求する場合は、別に定める納付書で納付
 することになります。
  また、直接事務所の窓口において現金で納付することができる機関もあります。
  詳しくは、開示請求窓口に確認してください。
5 本人確認書類等
(1) 窓口来所による開示請求の場合
    窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律施行令
   第11条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、住民基本台帳カード、在留カード又は特別永住者証明書
   (これらの書類とみなされる外国人登録証明書)等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。
    どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示・提出ができない
   場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
(2) 送付による開示請求の場合
    保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、(1)の本人確認書類を複写機に
   より複写したものに併せて、住民票の写し(ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。)を
   提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
    住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
(3) 法定代理人による開示請求の場合
    「本人の状況等」欄は、法定代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個
   人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
    法定代理人が開示請求をする場合には、法定代理人自身に係る(1)に掲げる書類又は(2)に掲げる書類に併
   せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類(ただし、開示請求の前30日以内に作成されたもの
   に限ります。)を提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が
   発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
開示請求書の様式はこちら(ワード版)

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訂正請求に関して

(記入に当たって)
1 「氏名」、「住所又は居所」
  本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を
 行うことになりますので、正確に記入してください。
  また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
  なお、法定代理人による訂正請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。
2 「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
  3@〜Bに掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
3 「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」
  「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の訂正
 請求ができるのは次に掲げるものです。

 @ 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報(法第27条第1号)
 A 法第22条第1項の規定により事案が移送された場合において、独立行政法人等が保有する個人情報の保護に関す
  る法律(平成15年法律第59号)第21条第3項に規定する開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報(法第
  27条第2号)
 B 開示決定に係る保有個人情報であって、法第25条第1項の他の法令の規定により開示を受けたもの(法第27条
  第3号)
4 「訂正請求の趣旨及び理由」
(1) 訂正請求の趣旨
    どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。

(2) 訂正請求の理由
    訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本
   欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
5 訂正請求の期限について
  訂正請求は、法第27条第3項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にしなければならない
 こととなっています。
6 本人確認書類等
(1) 窓口来所による訂正請求の場合
    窓口に来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律施行令
   第20条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、住民基本台帳カード、在留カード又は特別永住者証明書
   (これらの書類とみなされる外国人登録証明書)等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。
    どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、訂正請
   求窓口に事前に相談してください。
(2) 送付による訂正請求の場合
    保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、(1)の本人確認書類を複写機に
   より複写したものに併せて、住民票の写し(ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。)を
   提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
    住民票の写しが提出できない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
(3) 法定代理人による訂正請求の場合
    「本人の状況等」欄は、法定代理人による訂正請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個
   人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
    法定代理人が訂正請求をする場合には、法定代理人自身に係る(1)に掲げる書類又は(2)に掲げる書類に併
   せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類(ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたもの
   に限ります。)を提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が
   発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
訂正請求書の様式はこちら(ワード版)

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利用停止請求に関して

(記入に当たって)

1 「氏名」、「住所又は居所」
  本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知
 等を行うことになりますので、正確に記入してください。
  また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
  なお、法定代理人による開示請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。
2 「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
  3@〜Bに掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
3 「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」
  「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、本法により保有個人情報の利
 用停止訂正請求ができるのは次に掲げるものです。

 @ 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報(法第27条第1号)
 A 法第22条第1項の規定により事案が移送された場合において、独立行政法人等が保有する個人情報の保護に関す
  る法律(平成15年法律第59号)第21条第3項に規定する開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報(法第
  27条第2号)
 B 開示決定に係る保有個人情報であって、法第25条第1項の他の法令の規定により開示を受けたもの(法第27条
  第3号)。
4 「利用停止請求の趣旨及び理由」
(1) 利用停止請求の趣旨
    「利用停止請求の趣旨」は、「第1号該当」、「第2号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
   ア 「第1号該当」には、当該保有個人情報を保有する行政機関により適法に取得されたものでないとき、第3条
    第2項の規定(個人情報の保有制限)に違反して保有されているとき又は第8条第1項及び第2項の規定(目的
    外利用制限)に違反して利用されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」
    又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
   イ 「第2号該当」には、第8条第1項及び第2項の規定(目的外提供制限)に違反して他の行政機関等に提供さ
    れていると考えるときに、□にレ点を記入してください。
(2) 利用停止請求の理由
    「利用停止請求の理由」は、訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に
   記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
5 利用停止請求の期限について
  利用停止請求は、法第36条第3項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にしなければなら
 ないこととなっています。
6 本人確認書類等
(1) 窓口来所による利用停止請求の場合
    窓口に来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律施
   行令第20条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、住民基本台帳カード、在留カード又は特別永住者証
   明書(これらの書類とみなされる外国人登録証明書)等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してくだ
   さい。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、利
   用停止請求窓口に事前に相談してください。
(2) 送付による利用停止請求の場合
    保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、(1)の本人確認書類を
   複写機により複写したものに併せて、住民票の写し(ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限
   ります。)を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認め
   られません。住民票の写しが提出できない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
(3) 法定代理人による利用停止請求の場合
    「本人の状況等」欄は、法定代理人による利用停止請求の場合に記載してください。必要な記載事項は、保有個
   人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
    法定代理人が利用停止請求をする場合には、法定代理人自身に係る(1)に掲げる書類又は(2)に掲げる書類
   に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類(ただし、利用停止請求の前30日以内に作成さ
   れたものに限ります。)を提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市
   町村等が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
利用停止請求書の様式はこちら(ワード版)
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