平成21年4月8日
長崎空港において、平成21年3月25日にエアフライトジャパン所属機がタッチアンドゴーの許可を受けて滑走路に向け進入中、オリエンタルエアブリッジ所属機に対しても管制官が同滑走路からの離陸を許可し、同機が同滑走路に進入したことにより重大インシデントが発生しました。
本重大インシデントについては、運輸安全委員会による調査が行われていますが、これと併行して、航空局においても、再発防止策等を早急に検討するため、3月26日から27日までの間、特別安全監察を行いました。
特別安全監察の結果、改善すべき事項について取りまとめましたので、別紙のとおり報告致します。
【改善すべき事項】
1 基本的な手順の再確認
2 失念を防止するための措置の実施・評価
3 TRM(Team Resource Management)の推進
等
【別紙】
1)重大インシデント報
2)事案の概要
3)概要図