中部運輸局

旅客事業者用事故速報フォーム

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事業形態
発生日時
令和
発生場所

(例)〇〇県〇〇市〇〇町〇丁目の国道(市道)〇号線

登録番号

(例)名古屋123あ4567

車体形状
ドライブレコーダーの有無
ASVの有無
乗客の死者数
運転者・乗員の死者数
その他の死者数
乗客の負傷者数
(うち重症者数:
名)
運転者・乗員の負傷者数
(うち重症者数:
名)
その他の負傷者数
(うち重症者数:
名)
事故概要

【記載例】 ○○道路を旅客30名を乗せ走行中、前方を走行していたトラックに追突した。これにより、自車運転者が脚を骨折する重傷、旅客1名が腕を骨折する重傷、旅客10名が軽傷を負った。

その他判明している事項
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