中部運輸局

※市区町村以降は自由入力

（例）〇〇県〇〇市〇〇町〇丁目の国道（市道）〇号線

（例）名古屋１２３あ４５６７

【記載例】 ○○道路を旅客30名を乗せ走行中、前方を走行していたトラックに追突した。これにより、自車運転者が脚を骨折する重傷、旅客1名が腕を骨折する重傷、旅客10名が軽傷を負った。

下記事項について現在判明している事項を記入ください
・乗客の国籍　・ツアーを企画した旅行会社（貸切事業に限る）　・負傷者の搬送先
・デジタコの有無　・運転者の健康診断の受診日　・運転者のSAS検査受診の有無
・運転者の脳ドック受診の有無
※SAS検査、脳ドック受診が有りの場合は受診日まで記載ください

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