送付日：平成　　年　　月　　日

送付先ＦＡＸ番号
０３－３５０５－８１０２

Ｆ　Ａ　Ｘ　送　付　状

送付先：（財）日本建設情報総合センター
　　　　　　　ｅ－ＢＩＳＣセンター

模　擬　入　札　練　習　参　加　申　込　書

（フリガナ）
御　社　名		
所　在　地
	〒	
担当部署		
（フリガナ）
担当者名		
担当者の
連　絡　先	e-mail	
	ＴＥＬ	ＦＡＸ	
	
電子認証書取得の有無；　　　　　　　　　　　　　　有　・　取得予定　・　無	
※有の場合、練習に使用する認証書のID番号（下16桁）；	
※取得予定の場合、取得予定時期；　　　　　　　　　　　　　月　上・中・下旬	
※無の場合、競争参加資格を有する機関名；	
工事、コンサルの別；　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事　・　コンサル	
希望時期；　　　　　　　　　　　　　月　上・中・下旬　~　　月　上・中・下旬	
希望発注機関；	
備考（質問、要望等）；
	
※	電子認証書未取得の場合は、一般競争（指名競争）参加資格認定通知書（資格決定通知書）の写しを合わせてＦＡＸして下さい。
※	機関名は以下から選択して下さい。
①北海道開発局　②東北地整　③東北地整（港湾）④関東地整　⑤関東地整（港湾）
⑥北陸地整　⑦北陸地整（港湾）⑧中部地整　⑨中部地整（港湾）⑩近畿地整
⑪近畿地整（港湾）⑫中国地整　⑬中国地整（港湾）⑭四国地整　⑮四国地整（港湾）
⑯九州地整　⑰九州地整（港湾）⑱沖縄総合事務局
※実施時期、発注機関については、ご希望に添えない場合もありますが、ご了承願います。