提出書類チェックシート（継続応募課題）

＊提出書類について欠落がないかチェックの上、本状も提出願います。
本チェックシートは複数の個人、グループ及び研究機関でチームを組んで応募する場合も含め、応募１件につき１枚のシートでチェックしてください。

研究開発課題名（全体）		

□　提案書受領通知はがき　１枚	

提　出　書　類	

（様式Ｃ）
　□　フェースシート
　□　研究目標の概要・成果の概要
　□　研究開発年次計画・経費の実績及び見込み
□	所要経費の実績及び見込み額
□	研究成果の公表等の状況
□	自己評価結果（研究代表者用）

（様式Ｃ－１）
（様式Ｃ－２）
（様式Ｃ－３）
（様式Ｃ－４）
（様式Ｃ－５）
（様式Ｃ－６）	

　□　上記の書類については、３部を提出願います。この際、両面でのコピーでの提出は認められません。
　□　提出書類は１部ごとに左上角をクリップで留めてください。

フェースシート（継続応募課題）

１．研究開発分野
平成１５年度建設技術研究開発助成制度公募要領の「２．１　公募対象分野」に定められている「安全で豊かな住宅・社会資本整備に資する研究開発」、「環境問題解決のための研究開発」、「住宅・社会資本整備のためのソフト・ハードの情報技術推進に資する研究開発」「自然共生型国土基盤整備技術の開発に資する研究開発」、「社会資本ストックの管理運営技術の開発に資する研究開発」のいずれか１つ区分を記載してください。

２．研究開発課題名
「〇〇〇に関する研究開発」（平成１５年度の採択課題名を記載してください。）

３．研究開発実施体制（具体例な記載例は別紙を参照して下さい。）

（１）交付申請者の氏名・住所等
　　　〇〇　〇〇
　　　〇〇大学 〇〇学部〇〇学科　教授
　　　〒×××―××××　〇〇市〇〇〇１－２－３
（TEL：０×－××××－××××、FAX：０×－××××－××××、E-mail：×××＠××××）
＊法人が交付申請者となる場合、代表住所等を記入してください。また、民間企業が提案する場合、直近の決算時の資本金〇〇〇百万円、従業員数〇〇〇人と追記してください。

（２）共同研究者名（研究開発に参加する全ての者の名前（個人名、グループ名又は法人名））
　　　△△　△△
　　　△△大学 △△学部△△学科　教授

（３）研究開発の実施場所の住所等（実施場所が機関に帰属している場合には機関の名称を含む。複数ある場合には全てを記載してください。）

　　　〇〇大学 〇〇学部
　　　〇〇市

４．研究開発期間及び研究開発予算
　Ｈ１５～Ｈ○○　〇〇百万円
　

５．経理事務担当者
（経理事務担当者は、原則として、交付申請者の所属機関の公印を有する会計・経理担当者等とし、所属機関名、所属部署名、担当者名及び所属機関の住所等を記載してください。）
　　　〇〇　〇〇
　　　〇〇大学　総務部　会計係
　　　〒×××―××××　〇〇市〇〇〇１－２－３
（TEL：０×－××××－××××、FAX：０×－××××－××××、E-mail：×××＠××××）

６．事務連絡先（審査結果の連絡等）
　　　〇〇　〇〇
　　　〇〇大学　〇〇学部〇〇学科　教授
　　　〒×××―××××　〇〇市〇〇〇１－２－３
（TEL：０×－××××－××××、FAX：０×－××××－××××、E-mail：×××＠××××）
＊	事務連絡先については平日（月～金）に確実に連絡がとれる所を記載してください。

７．本提案以外に受け入れている国の補助金等
本件に関連して、現在、国・地方公共団体、特殊法人等から受け入れている補助金もしくは申請している補助金等について、制度名、金額、課題名について記述してください。その際、本研究開発との仕分け、関連のさせ方等が有れば併せて記述してください。

別紙

「３．研究開発実施体制」の記載例

（１）交付申請者の氏名・住所等
　　　提案　太郎
　　　建設技術大学 理工学部土木工学科　教授
　　　〒123－4567　未来市新産業町1－2－3
　（TEL：01－1234－5678、FAX：01－1234－5679、E-mail：abc＠defg.ac.jp）

（２）共同研究者名（研究開発に参加する全ての者の名前（個人名、グループ名又は法人名））

　　①科学　花子
　　　提案公募大学 工学部建築学科　教授

（３）研究開発の実施場所の住所等（実施場所が機関に帰属している場合には機関の名称を含む。複数ある場合には全てを記載してください。）

①建設技術大学 理工学部
　　　未来市

（注）個人提案の場合は、（１）交付申請者、（２）共同研究者が同じになりますので、（２）には、「（１）に同じ」と記載してください。

「研究目標の概要・成果の概要（括弧内に研究開発課題名を記載）」

平成１５年度研究開発経費（補助額）：○○百万円
平成１６年度研究開発経費（希望額）：○○百万円
交付申請者：氏名（機関名）　他共同研究者○名

【研究目標の概要】

※	研究開発の全体目標を記述してください。

【昨年度までの研究成果の概要】

※	ポイントを整理し簡潔な表現とし、ポンチ絵などを用いて、わかりやすく記述してください。

【今年度の研究目標の概要】

※	今年度の研究開発の目標を記述してください。

【今年度の研究内容の概要】

※	ポイントを整理し簡潔な表現とし、ポンチ絵などを用いて、わかりやすく記述してください。

【次年度の研究内容の概要】

※	次年度においても研究計画がある場合には、数行程度で記載してください。

（様式Ｃ－２は全部で３以内としてください）
「研究開発年次計画・経費の実績及び見込み（括弧内に研究開発課題名を記載）」
単位：百万円
※研究開発期間が３年の場合の例
研究開発項目	平成１５年度（実績）	平成１６年度（見込み）	平成１７年度（見込み）	経費の総額	
直接研究費				２８	
(1)・・・に関する研究開発

(1)・・・に関する研究開発

	・・・の開発
８
　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・・・のデータ整備
５	
・・・の検証
６

・・・の検討
４	

とりまとめ
３

とりまとめ
２	
８
６

３

５

４

２	
間接経費				８．４	
合　計				３６．４	
（注）
・	主な研究開発項目毎に記載してください。（線表の下に見込額を記入するとともに、大型装置等（単価が１千万円を超えるものが目安）を購入、製作等する場合は、その名称も記載してください）
・	間接経費は、直接研究費の３０％相当で計上することになります。

所要経費の実績見込額
研究開発課題名（〇〇に関する研究開発）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
※研究開発期間が３年の場合の例	資　金　計　画	総　額	
実　施　年　度	1５年度
（実績）	1６年度
（見込み）	1７年度
（見込み）		
経　　費　　見　　込　　額	総計	32.5	32.5	32.5	97.5	
	直接研究費	25	25	25	75	
	設備備品費
（内容）
　　
消耗品費
旅費
謝金
賃金
役務費
委託費
その他（内訳）
　　印刷製本費
　　通信運搬費
　　光熱水料
　　会議費
　　労働者派遣事業者からの研究開発補助者派遣
特許申請に必要な経費
　　借料及び損料（リース料）
（内容）
	15
〇〇〇〇

5
0
0
0
1
0
4
0
0
4
0
0
0
0
０
〇〇〇〇
	15
〇〇〇〇

5
0
0
0
1
0
4
0
0
4
0
0
0
0
０
〇〇〇〇	15
〇〇〇〇

5
0
0
0
1
0
4
0
0
4
0
0
0
0
０
〇〇〇〇
	45
〇〇〇〇

15
0
0
0
3
0
12
0
0
12
0
0
0
0
０
〇〇〇〇	
	間接経費（直接研究費の３０%相当）	7.5	7.5	7.5	22.5	
（注）
・研究開発全体の所要経費及び項目ごとの所要経費について、見込額を記述してください。
・50万円以上の備品を購入しようとする場合は、リースにできない理由書及び機種選定理由書を添付してください．
・委託費が申請する補助額の50％を超える場合は、その理由書を添付してください。
・研究開発設備の購入経費が、補助額の90％を超える場合は、単なる設備購入の計画でないことの説明書を添付してください。
「研究成果公表等の状況（括弧内に研究開発課題名を記載）」

【研究成果発表等】
	原著論文による発表	左記以外の紙上発表	口頭発表	合　計	
国 内	件	件	件	件	
国 外	件	件	件	件	
合 計	件	件	件	件	
（注：既発表論文について記載し、投稿中の論文については括弧書きで記載のこと）

【主要雑誌への研究成果発表】
雑　　　誌　　　名	時　期	出版社	
○○月報	平成　年　月号	○○社	

【その他】
（ホームページでの公開等、その他の取り組みについて自由記述）	

「自己評価結果（括弧内に研究開発課題名を記載）」

総合評価
【評価】（ａ，ｂ，ｃのいずれか）
【コメント】（２００字以内で簡潔に）

Ⅰ．目標達成度について
【評価】（ａ，ｂ，ｃのいずれか）
【コメント】（２００字以内で簡潔に）

Ⅱ．研究開発計画について
【評価】（ａ，ｂ，ｃのいずれか）
【コメント】（２００字以内で簡潔に）

Ⅲ．研究成果について
(1)社会性
【評価】（ａ，ｂ，ｃのいずれか）
【コメント】（２００字以内で簡潔に）

(2) 技術革新性
【評価】（ａ，ｂ，ｃのいずれか）
【コメント】（２００字以内で簡潔に）

注）「評価」は、過年度分の成果について、別紙の「継続応募課題の自己評価項目及び評価基準」にしたがって記載してください。（なお、様式Ｃ－６は全部で１枚以内としてください）
別紙

継続応募課題の自己評価項目及び評価基準

総合評価
評価の観点：
・以下の項目を総合的に評価	ａ：非常に優れた研究であった。
ｂ：優れた研究であった。
ｃ：優れた研究ではなかった。	
Ⅰ．目標達成度
評価の観点：
・当初の目標を達成することができたか。	ａ：十分達成した。
ｂ：概ね達成した。
ｃ：達成しなかった。	
Ⅱ．研究開発計画
評価の観点：
・研究開発計画、経費、研究開発体制等の計画が適切であったか。	ａ：適切であった。
ｂ：おおむね適切であった。
ｃ：不適切であった。	
Ⅲ．研究成果		
（１）社会性
評価の観点：
・研究開発の成果が実用化されることにより、単に社会資本整備の分野にとどまらず、国民生活、経済活動への波及効果が期待できるか。	ａ：十分期待できる。
ｂ：概ね期待できる。
ｃ：期待できない。	
（２）技術革新性
評価の観点：
・学術的研究及び特許等に係る技術の応用・改良等をもって、既存の建設分野の技術に比べて相当程度の技術革新を推進することができたか。	ａ：十分推進することができた。
ｂ：概ね推進することができた。
ｃ：不十分