幹線物流の環境負荷低減に向けた実証実験実施計画公募要領　申請様式

１．	共通注意事項
（１）申請書の様式は、国土交通省ホームページから取り出すことができます。
　（ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ http://www.mlit.go.jp/seisakutokatsu/experiment/experiment.html）
（２）申請書等は、Ａ４（縦）横書きで記載し、提示した様式を超えて記述が必要となる場合は適宜用紙を追加して記述してください。また、必要に応じて絵、図表を使用してください。
（３）原則として、ワープロ書きとします。
（４）文字の大きさは原則として１０ポイント以上とします。

２．申請書への記載事項
　応募に当たっては、申請者、連絡先のほか、以下の項目について、指定した様式に従い記述してください。
　複数の関係者から構成される任意団体で申請する場合、「代表者名」には申請者を代表する関係者名、「構成員」には申請者を構成するすべての関係者名を記入してください。

（１）	実証実験の名称
実証実験の対象として申請する実施計画案について、実験の特性を表すような名称を簡潔に記述してください。

（２）実施体制
実証実験関係者相互の連携体制、役割分担を記述してください。なお、実施体制は必ず荷主（利用運送事業者を含む）と物流事業者の双方が参画する体制としてください。

（３）背景と目的 
背景と目的を具体的に記述してください。
実証実験の対象となる幹線輸送ルートの現状、課題等を記述し、関係する統計資料等があれば添付してください。

（４）実証実験の概要
実施ルート・期間、内容（広報・告知の方法、想定している効果も含みます）、物流対策（鉄道・海運の活用、共同輸送化等）について具体的に記述してください。

（５）対象施策による二酸化炭素排出削減量
対象となる施策（実証実験中の取り組みのほか、実証実験後に継続する取り組みも含む）による二酸化炭素の排出削減量について記述してください。なお、二酸化炭素の排出削減量の計算手法については、公募要領（本体及び別添１、別添２）をご参照ください。

（６）評価項目
（５）に記載した二酸化炭素排出削減効果及び対象施策により期待されるその他の効果等について、これを把握・評価するための項目（評価項目）を設定するとともに、可能なものについては定量的な目標を設定するなど、評価方針についても明記してください。

（７）スケジュール 
実証実験の実施スケジュール（諸準備、実験の実施、実験の評価の時期など）を記述してください。

（８）予算計画 
実証実験の実施に要する経費を概算で記述してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（９）実証実験後の展開
施策の展開方針など実証実験後の展開について記述してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

国土交通省政策統括官　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　

平成１４年度　幹線物流の環境負荷低減に向けた実証実験実施計画認定申請書

　幹線物流の環境負荷低減に向けた実証実験実施計画の認定を下記のとおり申請します。

記

申請者
	申請者名：
	
	代表者名：
	
	構成員：

	
連絡先	所在地（都道府県名も記載）：
〒

	担当者名：
	
	ＴＥＬ：
	
	ＦＡＸ：
	
	E-ｍail：
	
１．実証実験の名称：

２．実施体制：

	

３．背景と目的

	

４．実証実験の概要

・実施ルート：　　　　　　　　　　　　　　　　

・期間：　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日　

・内容

	

５．対象施策による二酸化炭素排出削減量

	

６．評価項目	
分　類	評　価　項　目	評　価　方　針	
効果把握
　関連項目
※可能な範囲で政策課題別に分類し記載
	ＣＯ２排出削減量		
	その他
　　大気汚染抑制
騒音抑制
省資源化
　　など		
合意形成
　関連項目

	例）荷主と物流事業者等の関係者の意識
　　など		
実施に向けた課題
　関連項目

	例）環境対策
　　利便性
安全性
　　規則遵守性
　　採算性
　　費用負担
　　など		
これら評価項目を用いた本格実施、見直し、中止の判断方法について

	

７．スケジュール

　以下項目別に概ねの着手・実施期間を矢印（←→）、または横棒線（―――）で記載。
	
年・月
項目		

諸準備
（計画策定等）

		

広報・告知

		

実証実験実施

		

効果分析・報告書作成等

		

（必要に応じ項目追加し記載）

		

８．予算計画（詳細は次ページに記載）	
　補　助　申　請　費　用
（Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ＋Ｅ）	千円	
諸準備
（計画策定等）
（Ａ）	広報・告知

（Ｂ）	実験中
　運用･管理
（Ｃ）	効果分析・
報告書作成等
（Ｄ）	その他

（Ｅ）	
（　年度）

千円	　　　　
　　　　千円	　　　　千円	
千円	　　　　
千円	
（　年度）

千円　　　　	
千円	千円	
千円	
千円	
（　計　）

千円	
千円	千円	
千円	
千円	

経費の内訳（年度ごとに作成）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年度
（各費目欄については必要に応じて追加・削減し記載するか、本様式に準じ別紙に記載する。）

　費目名：費目別単価×数量（または日数、人日など）＝費目計（千円）	
項　目	費目	単価
（千円）	数量	数量
単位	費目計
（千円）	負担者	備考	
諸準備
（Ａ）
（計画策定等）								

＜　小　計　＞								
広報・告知
（Ｂ）
　媒体別に								

＜　小　計　＞								
実験中
　運用・管理
　　　　（Ｃ）								

＜　小　計　＞								
効果分析・
報告書作成等（Ｄ）								

＜　小　計　＞								
その他
　　　　（Ｅ）								

＜　小　計　＞								
＜補助対象費用　総　計　＞								
＜実証実験全体に係る総費用（参考）＞								

９．実証実験後の展開

	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

国土交通省政策統括官　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　

平成１４年度　幹線物流の環境負荷低減に向けた実証実験実施計画変更届出書

　幹線物流の環境負荷低減に向けた実証実験実施計画の変更について下記のとおり届出をします。

記

１．申請者名

２．変更の内容（新旧の対照を明示すること）

３．変更を必要とする理由