様式第1(第2条関係)

※受理年月日		
※処理年月日		
輸送能力届出書
　　　地方運輸局長　殿
年　　月　　日　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の役職名　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　エネルギーの使用の合理化及び非化石エネルギーへの転換等に関する法律第105条第2項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。
事業者名		
主たる事務所の所在地	〒

電話(　　　　―　　　―　　　　)
FAX(　　　　―　　　―　　　　)
e-mail(　　　　　　　　　　　　　)	
貨物輸送区分	1．鉄道による貨物の輸送
2．事業用貨物自動車による貨物の輸送
3．自家用貨物自動車による貨物の輸送
4．船舶による貨物の輸送	
輸送能力	年度末	(両、台、総トン)	
備考		
特定輸送事業者指定番号		

　　備考1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　※印を付した欄には記述しないこと。
　　　　3　該当事項はその直前に付してある番号を○で囲むこと。
　　　　4　次年度以降において輸送能力がエネルギーの使用の合理化及び非化石エネルギーへの転換等に関する法律施行令第10条の基準以上にならないことが明らかである場合は、その旨及びその理由を備考の欄に記入すること。
　　　　5　既に特定輸送事業者に指定されている場合は、「特定輸送事業者指定番号」の欄に当該特定輸送事業者指定番号を記入すること。