様式第6(第10条関係)

※受理年月日		
※取消年月日		
特定旅客輸送事業者指定取消申出書
　　　　　地方運輸局長　殿
年　　月　　日　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の役職名　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　エネルギーの使用の合理化及び非化石エネルギーへの転換等に関する法律第129条第3項の規定に基づき、特定旅客輸送事業者の指定の取消しを申し出ます。
指定に係る旅客輸送区分の概要	特定輸送事業者指定番号											
	事業者名		
	主たる事務所の所在地	〒

電話(　　　　―　　　―　　　　)
FAX(　　　　―　　　―　　　　)
e-mail(　　　　　　　　　　　　　)	
	旅客輸送区分	1．鉄道による旅客の輸送
2．乗合自動車による旅客の輸送
3．乗用自動車(乗合自動車を除く。)による旅客の輸送
4．船舶による旅客の輸送	
	輸送能力
(　　　年度末)	(両、台、総トン)	
指定の取消しを申し出る理由		

　　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　　2　※印を付した欄には記述しないこと。
　　　　　3　該当事項はその直前に付してある番号を○で囲むこと。
　　　　　4　輸送能力の欄については、前年度の末日における輸送能力を記入すること。
　　　　　5　「指定の取消しを申し出る理由」の欄には、事業を行わなくなったときはその旨を、輸送能力がエネルギーの使用の合理化及び非化石エネルギーへの転換等に関する法律施行令第14条の基準以上となる見込みがなくなったときは当年度及び翌年度の見込み並びにこれらの見込みの根拠を記入すること。