様式第9(第15条関係)
認定管理統括貨客輸送事業者に係る認定申請書
　　　　　　　　　　殿
年　　月　　日　
(代表申請者)　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　 
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　 
法人番号　　　　　　　　　　　　　　　 
代表者の役職名　　　　　　　　　　　　 
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　 
　エネルギーの使用の合理化及び非化石エネルギーへの転換等に関する法律第134条第1項の規定に基づき、下記について認定を受けたいので申請します。
1．認定管理統括貨客輸送事業者となる者及び管理関係貨客輸送事業者となる者の概要
　(1)認定管理統括貨客輸送事業者となる者
特定輸送事業者指定番号又は認定管理統括貨客輸送事業者指定番号		
事業者の名称		
主たる事務所の所在地	〒	
主たる事業		
細分類番号		
資本金		
従業員数		
連絡先	電話(　　　　―　　　―　　　　)
FAX(　　　　―　　　―　　　　)
メールアドレス	
　(2)管理関係貨客輸送事業者となる者
特定輸送事業者指定番号又は認定管理統括貨客輸送事業者指定番号		
事業者の名称		
主たる事務所の所在地		
主たる事業		
細分類番号		
資本金		
従業員数		
連絡先	電話(　　　　―　　　―　　　　)
FAX(　　　　―　　　―　　　　)
メールアドレス	
2．認定管理統括貨客輸送事業者となる者及び管理関係貨客輸送事業者となる者の関係
	
3．エネルギーの使用の合理化及び非化石エネルギーへの転換のための措置の一体的管理
	
4．認定管理統括貨客輸送事業者となる者及び管理関係貨客輸送事業者となる者の輸送能力の合計
事業者名	輸送区分	年度末	輸送能力		
			両、台、総トン	車両数に換算した数	

					
					
輸送能力の合計		
　【備考】
　1　輸送区分の欄には　1．鉄道による貨物の輸送　2．事業用貨物自動車による貨物の輸送　3．自家用貨物自動車による貨物の輸送　4．船舶による貨物の輸送　5．鉄道による旅客の輸送　6．乗合自動車による旅客の輸送　7．乗用自動車(乗合自動車を除く。)による旅客の輸送　8．船舶による旅客の輸送　のいずれかの番号を記載すること。
　2　全ての輸送区分について記載すること。
5．その他
	
　【備考】
　　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。

【別添1】
○認定管理統括貨客輸送事業者となる者と管理関係貨客輸送事業となる者の関係を証明する書類

【別添2】
○エネルギーの使用の合理化及び非化石エネルギーへの転換のための措置の一体的管理が行われていることを証明する書類