様式第14(第22条第1項関係)

貨客輸送連携省エネルギー計画認定申請書

　　地方運輸局長　殿

年　　月　　日

(代表申請者)　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　 
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　 
法人番号　　　　　　　　　　　　　　　 
代表者の役職名　　　　　　　　　　　　 
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　 

(共同申請者)　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　 
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　 
法人番号　　　　　　　　　　　　　　　 
代表者の役職名　　　　　　　　　　　　 
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　 

　エネルギーの使用の合理化及び非化石エネルギーへの転換等に関する法律第138条第1項の規定に基づき、下記の計画について認定を受けたいので申請します。
1．貨客輸送連携省エネルギー措置を実施する者の概要
　(1)代表申請者
特定輸送事業者指定番号又は認定管理統括貨客輸送事業者指定番号		
事業者の名称		
主たる事務所の所在地	〒	
主たる事業		
細分類番号		
資本金		
従業員数		
連絡先	電話(　　　　―　　　―　　　　)
FAX(　　　　―　　　―　　　　)
メールアドレス	
　(2)共同申請者
特定輸送事業者指定番号又は認定管理統括貨客輸送事業者指定番号		
事業者の名称		
主たる事務所の所在地		
主たる事業		
細分類番号		
資本金		
従業員数		
連絡先	電話(　　　　―　　　―　　　　)
FAX(　　　　―　　　―　　　　)
メールアドレス	
2．貨客輸送連携省エネルギー措置の目標
※取組前と取組後を対比して記載すること。その際、エネルギー使用合理化期待効果を原油換算(単位kl)で記載すること。	
3．貨客輸送連携省エネルギー措置の内容
※貨客輸送連携省エネルギー措置の内容について概要を記載するとともに、その内容が分かる概念図も添付すること。	
　　(チェック欄)
貨客輸送連携省エネルギー措置の実施にあたり、独占禁止法に抵触する内容は含みません。		
4．貨客輸送連携省エネルギー措置の実施地域又は実施区間及び実施期間
実施地域又は実施区間		
実施期間
※計画の実施の始期及び終期を記載すること。		
5．貨客輸送連携省エネルギー措置に関してそれぞれ使用したこととされるエネルギーの算出の方法
	
6．貨客輸送連携省エネルギー措置を実施するために必要な資金の額及びその調達方法
　(1)資金調達計画
年度	実施者	使途項目	調達先(千円)	
			自己資金	借入金	補助金	その他	合計	

								
備考		
　(2)支援措置の利用
貨客輸送連携省エネルギー措置の実施に当たって、支援措置の利用の有無	1．有(　　　　　　　　　　　　　　　)
2．無	
7．その他
	
【備考】
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　2　複数の連携省エネルギー計画について認定を申請する場合は、計画ごとに本申請書を作成すること。

【別添】
○貨客輸送連携省エネルギー措置の概念図