令和5年4月11日に本線越中荏原駅~越中三郷駅間において、列車が作業に従事していた貴社の保線作業員に接触し、その後、保線作業員が死亡する鉄道人身障害事故を発生させた。 本事故を踏まえて、貴社に対して、令和5年4月17日及び18日に保安監査を実施したところ、記1.及び記2.のとおり改善を要する事項が認められたことから、記3.のとおり所要の措置を講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、背後要因を含め当該事故が発生した原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定するとともに、輸送の安全に係る業務が確実に実施できるよう留意すること。 なお、講じた措置については、令和5年7月7日までに報告されたい。 記 1.貴社は、技術関係従事員の触車事故を防止するため、安全上必要な措置等について、鉄道・軌道事業安全管理規程第24条の関係規程として「技術関係従事員触車事故防止要領」(以下「事故防止要領」という。)を策定している。しかしながら、事故防止要領の遵守状況について確認したところ、以下の事実を確認した。 (1)列車見張員関係 ① 事故防止要領では、列車見張員は列車見張りの業務に専念し、列車等が接近した場合、直ちに作業責任者に待避の通報又は合図を行わなければならないと規定されているが、列車見張員は合図旗等を携行することなく、レールのジャッキアップやバラストの補充等の軽作業を行っており、作業責任者に待避の通報等を行わなかったこと。 ② 事故防止要領では、列車見張員の見張り位置について、見通し距離を500m確保することと規定されているが、見通し距離は約100m~200mであったこと。 ③ 事故防止要領では、見通し距離が確保できない場合は、中継見張員を配置することと規定されているが、上記②のとおり見通し距離が確保されていないにも関わらず、中継見張員を配置していなかったこと。 ④ 事故防止要領では、作業集団直近の列車見張員の立哨位置は、作業集団から約10m離れた位置と規定されているが、バラストの補充等の軽作業を行うため、作業集団に近接した約1~2mの位置であったこと。 (2)作業責任者関係 ① 事故防止要領では、作業責任者は作業表示標を作業箇所の前後200mかつ運転士から見やすい位置に建植しなければならないと規定されているが、作業表示標を建植していなかったこと。 ② 事故防止要領では、作業責任者は列車見張員を兼務してはならないと規定されているが、作業責任者は列車見張員を兼務していたこと。 (3)点呼執行者関係 事故防止要領では、点呼執行者が乗務員の点呼時において、線路内作業及び作業位置等を周知することが規定されているが、点呼執行者は当該列車の乗務員に周知していなかったこと。