| １．活動等の名称 |
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２．参加団体の名称
複数ある場合は全て記入 |
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| ３．主たる活動の場 |
地域名等
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種別
（複数選択可） |
該当する欄に
英数半角の
「１」を記入 |
（a）河川 |
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| （b）河川以外の野外の場 |
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| （c）公民館等の公共施設 |
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| 具体的に記入 |
（d）その他 |
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| 都道府県名 |
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| 市町村名 |
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| 水系名 |
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| 河川名：１ |
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| 河川名：２ |
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| 河川名：３ |
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| ４．活動の内容 |
活動の目的
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具体的な活動内容
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| 活動の頻度 |
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| 活動時期 |
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| 参加人数 |
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| 河川管理者・自治体との連携状況 |
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| 自治体の制度を活用している事例 |
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その他独創的な工夫
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種別
（複数選択可）
該当する欄に
英数半角の
「１」を記入 |
（a）環境保全・美化活動 |
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| （b）自然生態調査・保全活動 |
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| （c）川の学習活動 |
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| （d）歴史・文化活動 |
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| （e）利水・節水活動 |
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| （f）治水活動 |
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| （g）まちずくり活動 |
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| （h）イベント活動 |
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| （i）生活改善活動 |
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| （j）流域連帯活動 |
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| （k）福祉活動 |
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| （l）スポーツ・レクリエーション活動 |
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５．活動にあたっての課題等
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| ６．活動による改善点 |
改善された内容
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種別
（複数選択可） |
該当する欄に
英数半角の
「１」を記入 |
（a）当該団体 |
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| （b）当該団体を含む地域 |
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| （c）河川 |
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| 具体的に記入 |
（d）その他 |
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７．活動内容に関わる
ホームページの有無
該当する欄に
英数半角の「１」を記入 |
（１）有 |
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| 有の場合（アドレス） |
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| （２）無 |
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| 地建名 |
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| 工事事務所名 |
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| 課係名 |
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| 記入担当者名 |
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