低騒音型・低振動型建設機械に関する規程別記様式
| 様式第１号（第三条関係）
【低騒音型・低振動型】建設機械指定申請書 低騒音型・低振動型建設機械の指定に関する規程（平成九年建設省告示千五百三十六号）第 三条第一項の規定に基づき、下記の通り【低騒音型・低振動型】建設機械の指定を申請します。 平成 年 月 日 商号又は名称 印
国土交通大臣殿
記 １．商号又は名称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 住 所 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ２．代 表 者 氏 名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ３．建設機械の機種 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 型 式 の 名 称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
４．騒音又は振動の測定値 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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| 様式第２号（第三条関係）
建 設 機 械 騒 音 証 明 書 １． 証明依頼者 商 号 又 は 名 称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 住 所 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ２． 証明対象建設機械 製造番号 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 諸 元 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 機 種 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 機関出力 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 型式の名称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 重 量 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ３． 騒音に関する証明 （１）騒音に関する測定結果 Ｌ
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| （２）測定時の状況
測 定 日 平成 年 月 日 測 定 場 所 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 測定面の半径 ｍ 暗騒音 dB 騒音計の名称 音場補正値 dB 天 候 ＿＿＿＿＿＿＿ 気 温 ＿＿＿＿＿℃ 風 速 ～ ｍ/ｓ ２の建設機械について、３のとおり、測定についての計量の結果を 証明する。 平成 年 月 日 環 境 計 量 証 明 事 業 者 登 録 番 号 氏名又は名称 印 環境計量士氏名 印
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| 様式第３号（第三条関係）
建 設 機 械 振 動 証 明 書 １． 証明依頼者 商 号 又 は 名 称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 住 所 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ２． 証明対象建設機械 製造番号 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 諸 元 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 機 種 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 機関出力 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 型式の名称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 重 量 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ３． 振動に関する証明 （１）振動に関する測定結果
各測定点における振動レベル及び最小二乗法による近似式は別添のとおり。
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| （２）測定時の状況
測 定 日 平成 年 月 日 測 定 場 所 独立行政法人土木研究所内建設機械屋内試験場 振動レベル計の名称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 暗振動 ＿＿＿＿＿＿＿＿dB 天 候 ＿＿＿＿＿ 気 温 ＿＿＿＿＿ ℃ 風 速 ～ ｍ/ｓ バラスト ： 種類 ＿＿＿＿＿＿＿ 重量 ＿＿＿＿＿＿kg 鋼矢板 ： 種類 ＿＿＿＿＿＿＿ 長さ ＿＿＿＿＿＿m バイブロハンマの振動数 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿Hz ２の建設機械について、３のとおり、測定についての計量の結果を 証明する。 平成 年 月 日 環 境 計 量 証 明 事 業 者 登 録 番 号 氏名又は名称 印 環境計量士氏名 印
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| 様式第４号（第十条関係） 様式第６号（第十条関係）
低騒音型建設機械の標識 低振動型建設機械の標識 備考１．色彩は地を青色、文字を黄色、 備考１．色彩は地を緑色、文字を黄色、 その他の部分を白色とする。 その他の部分を白色とする。 ２．外円の直径は80mm以上とする。 ２．外円の直径は80mm以上とする。
様式第５号（第十条関係） 超低騒音型建設機械の標識 備考１．色彩は地を青色、文字を黄色、 その他の部分を白色とする。 ２．外円の直径は80mm以上とする。 |
- 国土交通省総合政策局公共事業企画調整課環境技術係
- 電話 :（03）5253-8111
