低騒音型・低振動型建設機械に関する規程別記様式
| 様式第１号（第三条関係）
【低騒音型・低振動型】建設機械指定申請書 低騒音型・低振動型建設機械の指定に関する規程 年 月 日 商号又は名称 印
国土交通大臣殿
記 １．商号又は名称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 住 所 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ２．代 表 者 氏 名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ３．建設機械の機種 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 型 式 の 名 称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
４．騒音又は振動の測定値 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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| 様式第２号（第三条関係）
建 設 機 械 騒 音 証 明 書 １． 証明依頼者 商 号 又 は 名 称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 住 所 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ２． 証明対象建設機械 製造番号 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 諸 元 ＿＿＿＿＿＿ 機 種 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 機関出力 ＿＿＿＿＿＿ 型式の名称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 重 量 ＿＿＿＿＿＿ ３． 騒音に関する証明 （１）騒音に関する測定結果 Ｌ
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| （２）測定時の状況
測 定 日 年 月 日 測 定 場 所 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 測定面の半径 ｍ 暗騒音 dB 騒音計の名称 音場補正値 dB 天 候 ＿＿＿＿ 気 温 ＿＿＿＿℃ 風 速 ～ ｍ/ｓ ２の建設機械について、３のとおり、測定についての計量の結果を 証明する。 年 月 日 環 境 計 量 証 明 事 業 者 登 録 番 号 氏名又は名称 印 環境計量士氏名 印
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| 様式第３号（第三条関係）
建 設 機 械 振 動 証 明 書 １． 証明依頼者 商 号 又 は 名 称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 住 所 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ２． 証明対象建設機械 製造番号 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 諸 元 ＿＿＿＿ 機 種 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 機関出力 ＿＿＿＿＿ 型式の名称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 重 量 ＿＿＿＿＿ ３． 振動に関する証明 （１）振動に関する測定結果
各測定点における振動レベル及び最小二乗法による近似式は
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| （２）測定時の状況
測 定 日 年 月 日 測 定 場 所 独立行政法人土木研究所内建設機械屋内試験場 振動レベル計の名称 ＿＿＿＿＿＿ 暗振動 ＿＿＿＿＿＿＿dB 天 候 ＿＿＿ 気 温 ＿＿＿ ℃ 風 速 ～ ｍ/ｓ バラスト ： 種類 ＿＿＿＿＿＿＿ 重量 ＿＿＿＿＿＿kg 鋼矢板 ： 種類 ＿＿＿＿＿＿＿ 長さ ＿＿＿＿＿＿m バイブロハンマの振動数 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿Hz ２の建設機械について、３のとおり、 年 月 日 環 境 計 量 証 明 事 業 者 登 録 番 号 氏名又は名称 印 環境計量士氏名 印 |
| 様式第４号（第十条関係） 様式第６号（第十条関係）
低騒音型建設機械の標識 低振動型建設機械の標識 備考１．色彩は地を青色、 備考１．色彩は地を緑色、 ２．外円の直径は ２．外円の直径は
様式第５号（第十条関係） 超低騒音型建設機械の標識 備考１．色彩は地を青色、文字を黄色、 ２．外円の直径は80mm以上とする。 |
